骶神經(jīng)調節(jié)術知識問答——訪煙臺毓璜頂醫(yī)院泌尿外科王輝副主任醫(yī)師

　　膠東在線3月23日訊(通訊員 李成修 馬瑾) 骶神經(jīng)調控術(Sacral Neuromodulation，SNM)治療排尿功能障礙這一概念最早可以追溯到20世紀60年代。在美國，1997年食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準了SNM用于治療急迫性尿失禁，1999年又批準用于治療尿頻-尿急綜合征和非梗阻性尿潴留^［2］。在過去十幾年中，SNM經(jīng)歷了巨大的技術革新，包括倒刺電極、術中X線透視技術、小型化刺激器的應用等。2016年國產骶神經(jīng)刺激系統(tǒng)進入臨床試驗階段；同時，超聲引導穿刺技術、3D打印輔助電極植入的探索性研究也相繼在中國進行。2019年新年之際此項新技術落地在煙臺毓璜頂醫(yī)院，在此，我們就骶神經(jīng)調節(jié)技術的有關問題采訪了煙臺毓璜頂醫(yī)院泌尿外科王輝副主任醫(yī)師。

1. 什么是骶神經(jīng)調節(jié)術？

　　骶神經(jīng)調節(jié)術(Sacral Neuromodulation，SNM)俗稱“膀胱起搏器”，是利用介入技術將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng)，以此興奮或抑制神經(jīng)通路，調節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧，進而影響并調節(jié)膀胱、尿道/肛門括約肌、盆底等骶神經(jīng)支配靶器官的功能，從而達到治療效果的一種神經(jīng)調節(jié)技術。

王輝(前中)查看患者病例

2. 骶神經(jīng)調節(jié)術的適應癥都有哪些？

　　SNM的適應證是難治性膀胱過度活動癥(OAB)、非梗阻性尿潴留(NOR)和大便失禁。我國專家將SNM探索性應用于神經(jīng)源性下尿路功能障礙(NLUTD)、間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征(IC/BPS)及其他排便功能障礙。

　　(一)難治性OAB

　　SNM治療難治性OAB［4］、急迫性尿失禁，已被多個專業(yè)國際學會指南高度推薦。SNM測試期療效評價標準：24 h排尿次數(shù)較基線減少≥50%或恢復正常(＜8次/天)、或日均漏尿次數(shù)較基線減少≥50%�；颊哌x擇標準：行為治療失敗、單用M受體拮抗劑等藥物治療6～12周后療效未達預期、或無法耐受口服藥物不良反應的OAB患者。

　　(二)NOR

　　SNM是NOR的有效治療方法。非神經(jīng)源性尿道括約肌痙攣(Fowler’s綜合征) 、逼尿肌反射亢進伴收縮功能受損(DHIC)等是SNM的較好適應證^［5］。NOR測試周期可能較其他疾病略長，但建議4周之內結束測試。

　　(三)IC/BPS

　　IC/BPS屬于SNM擴展適應證。對于保守治療無效的IC/BPS，經(jīng)過恰當?shù)脑u估后可選擇SNM。但支持SNM治療IC/BPS的臨床證據(jù)有限，有少量證據(jù)表明SNM對慢性盆腔疼痛有效^［6］。IC/BPS疾病晚期或麻醉下膀胱容量過小的患者不推薦行SNM。

　　(四)NLUTD

　　NLUTD屬于SNM擴展適應證。目前發(fā)表的多數(shù)證據(jù)都集中在不完全性脊髓損傷和多發(fā)性硬化癥(MS)。NLUTD病因多樣、病理生理復雜、SNM的療效各異，很難獲得充分的證據(jù)支持，鑒于目前國內NLUTD已經(jīng)成為SNM的第一適應證的現(xiàn)狀，本共識高度推薦：①必須慎重選擇NLUTD作為SNM適應證。②盡量選擇神經(jīng)通路部分存在的神經(jīng)損傷或病變患者，不選擇完全截癱、進展性神經(jīng)系統(tǒng)病變、低順應性膀胱、膀胱攣縮、上尿路嚴重受損(重度膀胱輸尿管反流、腎積水)等患者。

　　(五)大便失禁及其他腸道癥狀

　　SNM是保守治療失敗的大便失禁患者的有效療法。其他腸道癥狀主要指功能性便秘(FC)/難治性排糞困難(ICP)，這一領域的治療仍有爭議。建議在行SNM之前，先選擇侵入性更小的內外科治療。

　　3.骶神經(jīng)調節(jié)術有哪些優(yōu)勢？

　　骶神經(jīng)調節(jié)術是一種植入式、可程控的骶神經(jīng)調控系統(tǒng)，該系統(tǒng)在完全不改變人體結構的前提下，以局麻方式(微創(chuàng))將刺激電極植入骶3神經(jīng)孔，通過對骶神經(jīng)的持續(xù)性低頻電刺激，達到治愈疾病的效果，是一種全新的“電子藥物”。術后可逆，不損傷自身器官；微創(chuàng)，手術在局麻下進行，手術創(chuàng)傷極��；可調節(jié)，術后可根據(jù)自身病情進行差異性調控；手術分為兩階段，測試成功的才進行永久植入，節(jié)約時間和金錢，并降低了風險。

　　4.SNM與其他三線療法在治療方面的定位

　　許多討論都集中于膀胱內肉毒桿菌毒素(BoNT)與SNM對泌尿患者治療的相對優(yōu)勢，這兩種方法作者們都用過，大牛們認為兩種療法各有各的長處和短處，應根據(jù)患者進行探討。一般來講，SNM對有顯著腸道癥狀，盆腔疼痛和非梗阻性尿潴留的患者療效較好，再有就是老年人或漸進性神經(jīng)癥狀患者。

　　目前已經(jīng)確認了SNM的臨床療效。在經(jīng)過骶神經(jīng)調控手術治療后，因尿路癥狀就診的次數(shù)少了，診斷和治療手術也減少了。這直接導致患者的治療成本降低了92%。此外，接受植入的患者，其藥物支出減少了30%。并且10年的決策模型顯示患者的生活質量得到提高，尿失禁發(fā)作次數(shù)有所減少，與BoNT相比，SNM方法的成本效益更高。

　　5.SNM的未來

　　在較短的時間內，SNM從一種邊緣化的實驗技術發(fā)展為一種可用于診斷和治療膀胱和腸道功能紊亂療的不可或缺的工具。目前，對其作用機制的理解仍處于起步階段，盡量使其潛在收益最大化，優(yōu)化使用過程，盡可能地減少風險，降低成本均有助于臨床推廣該項技術。隨著科學技術的發(fā)展，未來醫(yī)生將可選用更好的器械(更小，更微創(chuàng)，可充電，兼容MRI，成本更低)，患者及臨床外科醫(yī)生也會使用更好的軟件，會有更多的參數(shù)可供選擇，也會發(fā)現(xiàn)一些其他可行的靶神經(jīng)以及適應癥。正如電生理學和心臟起搏器對治療心臟病不可或缺一樣，SNM對治療盆底功能紊亂方面也不可或缺。

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　　王輝，煙臺毓璜頂醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師，MD Anderson Cancer Center及Houston University訪問學者、山東省醫(yī)學會泌尿外科分會尿控學組委員、山東省醫(yī)師協(xié)會男科學會青年委員會委員、山東省醫(yī)學會激光醫(yī)學分會外科學組委員、煙臺中西醫(yī)學會泌尿外科分會副主任委員。一直從事泌尿外科臨床、科研教學工作，在泌尿外科微創(chuàng)、腔內治療以及腎臟移植方面均有豐富經(jīng)驗和獨到理解。尤其擅長婦科泌尿及神經(jīng)泌尿疾病的診治，負責尿動力學檢查工作，在前列腺增生癥、女性壓力性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱等疾病的診斷及治療方面均居省內領先地位。在膠東地區(qū)率先開展了膀胱起搏器植入手術。主持并參與數(shù)項相關課題研究，曾獲得山東省科學技術進步獎、煙臺市科學技術進步獎等多項獎勵。近年來發(fā)表核心期刊論著10余篇，其中SCI收錄6篇，副主編或參編人民衛(wèi)生出版社著作4部。